En general la investigación de un accidente es una herramienta que nos permite obtener información de diversa índole y con distintas aplicaciones posibles, por ejemplo: o Provisión de información para determinación de índices, tendencia, ubicación de áreas problemáticas, comparaciones entre sectores, empresas o actividades, cumplimiento de requisitos legales, etc. o Identificación de los factores causales básicos que produjeron el accidente o incidente, sin ánimo de determinar culpables. o Identificación de deficiencias en los sistemas de prevención gerencial. o Sugerencias de acciones correctivas alternativas para un accidente dado. o Sugerencias de acciones correctivas alternativas para los sistemas de prevención y gerencial. La ocurrencia de un accidente indica, generalmente, que “algo salió mal” en el sistema de prevención. Hubo una omisión, algo que no se notó, falta de control u otra circunstancia que permitió que el accidente ocurriera. En toda investigación de accidente influyen numerosos elementos (circunstancias y acciones), entre ellos se destacan: 1. Relevamiento de información precisa y completa 2. Descripción clara y completa de la secuencia de eventos que llevan al accidente 3. Correcta identificación de todos los factores causales 4. Acciones correctivas previamente adoptadas 5. Recomendaciones de acciones correctivas para reducir o eliminar la posibilidad de ocurrencia de accidentes similares 6. Recomendaciones de acciones correctivas para mejorar el sistema de prevención 7. Revisión y actualización de medidas y políticas 8. Oportunidad de realización de la investigación PRINCIPIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES En toda investigación se debe determinar: o QUE sucedió o COMO sucedió o POR QUE sucedió OBJETIVIDAD La investigación tiene como meta determinar las causas del accidente, no a los culpables del accidente, lo que afectaría la credibilidad y efectividad de la tarea y reduciría la cantidad y precisión de la información recibida. Este hecho debe quedar bien claro tanto para el investigador cono para quienes suministran la información. DETERMINACIÓN DE LOS HECHOS Cuanto más rápido pueda hacerse la investigación del accidente, mejor será el resultado obtenido. Los consejos para lograr una investigación de accidentes más efectiva incluyen: 1. Verifique y analice la evidencia física disponible 2. Registre derrames, vapores, manchas, residuos polvos, etc. presentes en el lugar. 3. Registre visualmente todos los elementos posibles, a fin de completar efectivamente el informe final. 4. Verifique todos los ítem que puedan tener relación con el accidente. Cuando vea que un accidente pudo producirse como fallo de operación de un equipo, máquina, etc., verifique su estado y compruebe si ha tenido reparaciones o modificaciones 5. Identifique a las personas involucradas en el accidente, presente o no y a los testigos del mismo. 6. Recoja los testimonios de todas las personas previamente identificadas, en forma separada y en privado, nunca en grupos, de manera de poder detectar divergencias y diferentes puntos de vista. Trate de resolver las discrepancias. 7. Recoja información de todos los que pudieron participar en forma directa o indirecta, convenciéndolos que el único objetivo es determinar las causas para la adopción de medidas correctivas y no para hallar culpables. 8. Documente sus fuentes de información. 9. Revise todas las fuentes de información, diseños, especificaciones, manuales de equipos y de procedimientos, instrucciones de operación, verbales y escritas, operaciones y programas de mantenimiento, inspecciones previas, etc. GUÍA PARA IDENTIFICAR CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS Esta guía enfoca cuatro elementos de un sistema básico: 1. EQUIPAMIENTO 2. MEDIO AMBIENTE 3. PERSONAS 4. DIRECCIÓN DE LA EMPRESA Estos cuatro elementos se combinan generalmente para obtener una producción o servicio, pero algunas veces se reúnen formas inesperadas para producir accidentes. La investigación de accidentes debe basarse principalmente en tres tareas básicas: 1. Identificación de las causas o factores causales que resultan en un accidente. 2. Identificación de acciones correctivas que minimicen o anulen la posibilidad de una repetición del accidente. 3. La selección de las acciones correctivas que tengan la mayor probabilidad de reducir el riesgo. IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS La identificación de las causas propuestas está dividida en las cuatro partes mencionadas anteriormente y se presentan en el cuadro que aparece al final y que incluyen preguntas que deberán formularse en forma correlativa si correspondiera. IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS Una acción correctiva es una propuesta para eliminar una deficiencia de cualquier naturaleza. La guía del cuadro final contiene algunas sugerencias que nos pueden servir como ayuda o punto de partida para llegar a la acción correctiva más eficiente. Las medidas correctivas que se sugieran deben tender a reforzar el sistema preventivo eliminando las falencias gerenciales, de manera de reducir o eliminar la dirección de la empresa, tales falencias como suelen ser, falta de control, desinterés, omisiones, etc., no pueden obviarse. SELECCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS La mayoría de las investigaciones de accidentes pueden dar como resultado la sugerencia de varias recomendaciones de acciones correctivas. Dos o más acciones correctivas de la lista, serán seleccionadas frecuentemente, sin embargo, algunas serán más efectivas que otras y algunas y algunas más costosas que otras. Los factores que influyen en la selección son: o Efectividad o Costo o Sencillez o Efecto sobre la productividad o Tiempo requerido para la implementación o Extensión de la supervisión requerida o Aceptación de la dirección o Efecto sobre la calidad o Aceptación de los trabajadores Las acciones correctivas que mejor cumplan con estos factores, ofrecerán posibilidades mayores de éxito. GUIA PARA IDENTIFICAR CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS